Agentur Kaupp! Spezialversicherer für Pferd & Reiter
WÄLDERHOF 72285 Pfalzgrafenweiler fon (07445) 8543 - 0
Vörbacher Str. 4 www.agentur-kaupp.de fax (07445) 8543 - 11
Fragebogen zur Kfz-Haftpflichtversicherung/
Bitte unterbreiten Sie mir auf Basis dieser Daten ein Angebot!
Adresse:
Telefonnummer/n:
Beruf:  öffentl. Dienst:ja nein    /  Geburtsdatum:
Fragen zum Auto:
Hersteller:   Typ: 
Herrsteller-Typschlüssel*: 
  *Typschlüssel, siehe Kfz-Schein Ziffer 2 und 3.,
   bzw. Zul. Besch. Ziffer 2.1 und 2.2
Erstzulassung: Zulassung auf mich am:
Kennzeichen:   Jährliche Fahrleistung in km:
Fahrzeugwert größer 75.000 EUR? ja nein
Weitere Daten: Erste Ausstellung des Führerscheins:  
Wer ist Fahrzeughalter?  ich Fahrzeughalter ist: 
Weitere Fahrer unter 23 Jahren: ja, aber nur Frauen /   ja, Frauen u. Männer   /   nein
Geburtsdatum des jüngsten Fahrers:   Geburtsdatum der jüngsten Fahrerin: 
Geburtsdatum des ältesten Kindes im Haushalt unter 18 Jahren:
Wer fährt das Fahrzeug?   Ausschließlich ich  /   Ich und mein Partner   /   beliebig
PKW steht regelmäßig in der Garage 
Ich bzw. mein Ehegatte besitzen ein(e) selbstgenutzte(s):
Ein- oder Zweifamilienhaus  /   Mehrfamilienhaus  /  Eigentumswohnung
Gewünschter Versicherungsschutz:
Kraftfahrzeug-Haftpflicht 100 Mio. EUR pauschal /    mit Schutzbrief   ohne Schutzbrief
SF-Klasse:           / Beitragssatz: 
Vollkasko /  SF-Klasse:           / Beitragssatz: 
Gewünschte Selbstbeteiligung: 150 EUR 300 EUR 500 EUR 1.000 EUR
inkl. Teilkasko mit 150 EUR Selbstbeteiligung ohne Selbstbeteiligung
Teilkasko
150 EUR Selbstbeteiligung ohne Selbstbeteiligung
Anzahl der Vorschäden bei Vorversicherung (seit 1.1. des vorletzten Kalenderjahres):